Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации,
утв. приказом МВД России
от 8 июня 2020 г. № 407

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)	

Разрешение на временное проживание выдано	М. П.	Место
для фотографии

(35 мм х 45 мм)	
«		»		20		 г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном или районном уровне)			
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		 г.			

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установлен-

ной на 20		 год/без учета квоты	состою в браке с гражданкой Российской Федерации,	
			(ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением	
 имеющей место жительства в Российской Федерации	
разрешения на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ	
	
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)	

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)	Смирнов Олег Иванович	
	(фамилия и имя указываются буквами русского	
Smirnov Oleg, фамилию, имя, отчество не изменял	
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),	
	
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)	
	
2. Число, месяц, год и место рождения	02.04.1993 года, город Харьков Украина	
	
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде)	Украины, приобретено на основании Закона «О гражданстве Украины»	
	(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)	
4. Пол	мужской	
	(мужской, женский)	
5. Документ, удостоверяющий личность	паспорт ЕН 901234 выдан органом 8077	
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	
12.04.2021 года	

6. Национальность	русский	
	(указывается по желанию)	
7. Вероисповедание	христианство	
	(указывается по желанию)	
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

Московская область, город Люберцы, 1-й Кожуховский проезд, дом 10 квартира 999,	
телефон 8-918-123-45-67	
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании

профессионального образования в Российской Федерации не получал	
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия),	
	
дата и место его выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)	
	
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)	не имею	
	(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)	
	
11. Семейное положение	женат, свидетельство о заключении брака II-МЮ № 567890	
	(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства	
выдано 12 декабря 2019 года Кутузовским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы	
о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)	
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства
(свойства)	Фамилия,
имя, отчество
(при их наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство
(подданство)	Страна
проживания
и адрес	Место работы,
учебы	
супруга	Смирнова Анна
Александровна	14.04.1995 года, город Воронеж	Российская  Федерация	РФ, Московская область, гор. Чехов, ул. Мира, дом 999	Московская область, город Люберцы, ООО «Булава»	
мать	Смирнова Юлия Олеговна	11.12.1960 года, город Харьков	Украины	Украина, гор. Харьков, ул. Баварская, дом 777	не работает	

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имею	
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)	

Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копии паспорта с нотариально-заверенным переводом, свидетельства о браке, паспор-	
та гражданина РФ супруги, документ, подтверждающий отсутствие заболевания	
наркоманией и инфекционных заболеваний, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции	
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)	

Заявление и указанные документы прошу направить:
Главное управление МВД России по Московской области	
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта Российской Федерации,	
	
который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)	

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в	отдел по вопросам	
миграции МУ МВД России «Люберецкое»	
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

	(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии))	

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

«		»		20		 г.		
			(дата подачи заявления)				(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

					
(должность уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)