Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам и лицам
без гражданства разрешения на временное
проживание в Российской Федерации,
утв. приказом МВД России
от 8 июня 2020 г. № 407

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

Регистрационный номер		
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)	

Разрешение на временное проживание выдано	М. П.	Место
для фотографии

(35 мм х 45 мм)	
«		»		20		 г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном или районном уровне)			
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		 г.			

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установлен-

ной на 20		 год/без учета квоты		
			(ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением	
	
разрешения на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ	
	
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)	

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)		
	(фамилия и имя указываются буквами русского	
	
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),	
	
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)	
	
2. Число, месяц, год и место рождения		
	
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде)		
	(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)	
4. Пол		
	(мужской, женский)	
5. Документ, удостоверяющий личность		
	(номер и серия документа, кем и когда выдан)	

6. Национальность		
	(указывается по желанию)	
7. Вероисповедание		
	(указывается по желанию)	
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

	
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании

(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия),	
	
дата и место его выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)	
	
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)		
	(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)	
	
11. Семейное положение		
	(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства	
	
о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)	
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства
(свойства)	Фамилия,
имя, отчество
(при их наличии)	Дата и место
рождения	Гражданство
(подданство)	Страна
проживания
и адрес	Место работы,
учебы	

						

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
	
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)	

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

	
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)	

Заявление и указанные документы прошу направить:
	
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта Российской Федерации,	
	
который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)	

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в		
	
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».

	(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии))	

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

«		»		20		 г.		
			(дата подачи заявления)				(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	

Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

					
(должность уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)