Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер  

(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия		№				Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)		М.П.2		
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)				
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  желание постоянно проживать и 

работать в России

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются)  Краснова Ирина Ивановна
(фамилия и имя указываются
Krasnova Irina
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
фамилию, имя, отчество не изменяла
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние 

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3

2. Число, месяц, год и место рождения  14.05.1990 г. гор. Луганск Украинской ССР

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)  гражданка Украины, гражданство приобретено на основании факта 
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
постоянного проживания на территории Украины

4. Пол  женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность,  паспорт гражданина Украины серии СА № 567890
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
выдан МВД Украины 10.09.2013 года

6. Национальность  украинка
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  православная
(указывается по желанию)
8. Семейное положение  незамужняя
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
оснований для получения вида на жительство в упрощенном порядке не имею
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	
отец	Краснов Иван Петрович	1968 г., гор.
Донецк Украинской ССР	Украина	Украина, гор. Луганск, ул. Лермонтова, дом 111 кв.99	Автослесарь общества с ограниченной ответственностью «Орион»	
мать	Краснова Мария Ивановна	1969 г. гор. Одесса, Украинской ССР	Украина	Украина, гор. Луганск, ул. Лермонтова, дом 111 кв.99	Не работает	
дочь	Краснова Анастасия Сергеевна	2015 г. гор. Луганск, Украина	Украина	Россия, гор. Санкт-Петербург, ул. Чехова, дом 99 кв. 111	Не учится	
брат	Краснов Олег Иванович	1989 г. гор. Луганск, Украинской ССР	Россия	Россия, гор. Тула, ул. Болотова, дом 543	Программист акционерного общества «Снежана»	

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы 1
(страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			
Апрель 2015 г.	По настоящее время	Инженер-сметчик акционерного общества «Прогресс»	Россия, гор. Санкт-Петербург, ул. Вавилова, дом 555	

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода	Величина среднемесячного дохода
(в рублях, иностранной валюте)	
1. Доход по основному месту работы	52990 рублей	
2. Доход от иной деятельности	отсутствует	
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	отсутствует	
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	отсутствует	
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	отсутствует	
6. Иные виды дохода	отсутствует	
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  987345900555

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации  непогашенную или неснятую 

судимость за совершение преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
15. Адрес места жительства (пребывания), телефон  Россия гор. Санкт-Петербург, 

ул. Чехова, дом 99 кв. 111, + 7-812-123-45-67

Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копия паспорта с нотариально-заверенным переводом на русский язык, сертификат об

отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение, квитанция об уплате госпошлины,

справка с места работы.

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления
проставляется заявителем в присутствии уполномоченного должностного лица)		(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)